24-7A-4. Forma Opcional. (2000)
La siguiente forma puede, pero no necesita, ser usada para crear una directiva adelantada del cuidado de la salud. Las otras secciones del Decreto de Decisiones Uniforme del Cuidado de la Salud [ 24-7A-1 a 24-7A-17 NMSA 1978] gobiernan el efecto de esta o cualquier otra escritura usada para crear una directiva adelantada del cuidado de la salud. Un individuo puede completar o modificar todas o cualquier parte de la forma siguiente: "DIRECTIVA ADELANTADA OPCIONAL DEL CUIDADO DE LA SALUD
Explicación
Usted tiene el derecho de dar instrucciones acerca de su propio cuidado de la salud. Usted también tiene el derecho para nombrar a alguien más para que tome las decisiones del cuidado de la salud por usted. Esta forma le permite hace cualquiera o ambas de estas cosas. También le permite expresar sus deseos con respecto a la designación de su medico primario.
ESTA FORMA ES OPCIONAL. Cada párrafo y palabra de esta forma son también opcionales. Si usted usa esta forma usted puede eliminar, completar o modificar todo o cualquier parte de esta. Usted es libre de usar una forma diferente. Si usted usa esta forma, asegúrese de firmarla y ponerle fecha.
La PARTE 1 de esta forma es un poder notarial para el cuidado de la salud. La PARTE 1 le permite nombrar a otro individuo como un agente para tomar decisiones por usted del cuidado de la salud en caso de que usted se vuelva incapaz de tomar esas decisiones por usted mismo o si usted quiere que alguien mas tome esas decisiones por usted aunque usted todavía sea capaz. Usted también puede nombrar un agente alterno para que actúe por usted si su primera elección no desea, no es capaz o que no este razonablemente disponible para tomar decisiones por usted. Solo que sea familiar de usted, su agente no debe de ser un dueño, operador o empleado de una institución del cuidado de la salud en la cual usted este recibiendo cuidado.
Solo que la forma que usted firme limite la autoridad de su agente, su agente puede tomar todas las decisiones del cuidado de la salud por usted. Esta forma tiene un lugar para que usted limite la autoridad de su agente. Usted no necesita limitar la autoridad de su agente si usted desea depender de su agente para todas las decisiones del cuidado de la salud que se tengan que tomar. Si usted elige no limitar la autoridad de su agente, su agente tendrá el derecho de:
(a) consentir o rechazar cualquier cuidado, tratamiento, servicio o procedimiento para mantener, diagnosticar o de otra manera que afecte una condición física o mental;
(b) seleccionar o rechazar proveedores e instituciones del cuidado de la salud;
(c) aprobar o desaprobar exámenes de diagnostico, procedimientos quirúrgicos, programas de medicamentos y ordenes de no resucitar; y
(d) detener o retirar la provisión de nutrición e hidratación artificial y todas las otras formas del cuidado de la salud.
La PARTE 2 de esta forma le deja dar instrucciones específicas acerca de cualquier aspecto del cuidado de la salud. Opciones son proporcionadas para que usted exprese sus deseos con respecto al tratamiento de sostenimiento de la vida, incluyendo la provisión de nutrición artificial e hidratación, así como la provisión del alivio del dolor. Además usted puede expresar sus deseos con respecto a si usted quiere hacer un regalo anatómico de alguno o todos sus órganos y tejidos. Espacio también es proporcionado para que usted agregue las elecciones que usted haga o para que usted escriba cualquier deseo adicional.
La PARTE 3 de esta forma le permite designar un medico que tenga responsabilidad primaria del cuidado de su salud. Después de completar esta forma, firme y ponga la fecha al final de la forma. Se recomienda pero no se requiere que usted pida que otros dos individuos firmen como testigos. Dé una copia firmada y completa a su medico, o a cualquier otro proveedor de salud que usted pueda tener, a cualquier institución del cuidado de la salud en la cual usted este recibiendo cuidado y a cualquier agente del cuidado de la salud que usted haya nombrado. Usted debe de hablar con la persona que usted nombró como agente para asegurarse de que él o ella entienden sus deseos y desea tomar la responsabilidad. Usted tiene el derecho de revocar esta directiva adelantada del cuidado de la salud o de remplazar esta forma en cualquier momento.
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PARTE 1
PODER NOTARIAL PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
(1) DESIGNACIÓN DE UN AGENTE: Yo designo al siguiente individuo como mi agente para que tome decisiones del cuidado de la salud por mi:
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(nombre del individuo que usted eligió como agente)
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(dirección) (ciudad) (estado) (código postal)
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(teléfono de la casa) (teléfono del trabajo)
Si yo revoco la autoridad de mi agente y el primer agente alterno o si ninguno desea, es capaz, o esta razonablemente disponible para tomar decisiones del cuidado de la salud por mi, yo designo a mi primer agente alterno:
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(nombre del individuo que usted elige como primer agente alterno)
______________________________________________________________________
(dirección) (ciudad) (estado) (código postal)
______________________________________________________________________
(teléfono de la casa) (teléfono del trabajo)
Si yo revoco la autoridad de mi agente y mi agente alterno primero o si ninguno desea, es capaz o esta razonablemente disponible para tomar decisiones del cuidado de la salud por mi, yo designo a mi segundo agente alterno:
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(nombre del individuo que usted escogió como un segundo agente alterno)
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(dirección) (ciudad) (estado) (código postal)
______________________________________________________________________
(teléfono de la casa) (teléfono del trabajo)
(2) AUTORIDAD DEL AGENTE: Mi agente esta autorizado para obtener y revisar los archivos médicos, reportes e información acerca de mi persona y tomar todas las decisiones del cuidado de la salud por mi, incluyendo decisiones para proporcionar, detener o quitar la nutrición artificial, hidratación y todas las otras formas del cuidado de la salud que me pudieran mantener vivo, excepto en lo que yo declaro aquí:
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(Agregue hojas adicionales si se necesitan.)
(3) CUANDO SE VUELVE EFECTIVA LA AUTORIDAD DE UN AGENTE: La autoridad de mi agente se vuelve efectiva cuando mi medico primario y otro profesional calificado del cuidado de la salud determina que yo soy incapaz de tomar mis propias decisiones del cuidado de la salud. Si yo pongo las iniciales en esta caja [ ], la autoridad de mi agente para tomar decisiones por mi del cuidado de la salud se vuelve efectiva inmediatamente.
(4) OBLIGACIÓN DEL AGENTE: Mi agente tomará por mi las decisiones del cuidado de la salud de acuerdo con este poder notarial, cualquier instrucción que yo de en la Parte 2 de esta forma y mis otros deseos al grado que son conocidos por mi agente. Al grado que mis deseos sean desconocidos, mi agente tomará por mi las decisiones del cuidado de la salud de acuerdo con lo que mi agente determine ser en el mejor interés para mi. En determinar el mejor interés para mi, mi agente debe de considerar mis valores personales al grado que él los conozca.
(5) NOMINACIÓN DE UN GUARDIÁN: Si mi persona necesita que un guardián sea asignado por la corte, yo nomino al agente designado en esta forma. Si el agente no desea, no es capaz o no esta razonablemente disponible para actuar como guardián, yo nomino al agente alterno que he nombrado, en el orden designados.
PARTE 2
INSTRUCCIONES PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
Si usted esta satisfecho en permitirle a su agente determinar que es mejor para usted cuando se toman las decisiones del final de la vida, usted no necesita llenar esta parte de la forma. Si usted llena esta parte de la forma, usted puede cruzar las palabras que no quiere.
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(6) DECISIONES AL FINAL DE LA VIDA: Si yo soy incapaz de tomar o comunicar decisiones con respecto al cuidado de mi salud, y SI (i) yo tengo una condición irreversible o incurable que resultará en mi muerte dentro de relativamente corto tiempo, O (ii) si estoy inconciente y, a un grado razonable de certeza medica, no volveré a estar conciente, O (iii) las probabilidades de los riesgos y cargas de tratamiento son mas que los beneficios esperados, ENTONCES YO dirijo que mis proveedores del cuidado de la salud y otros involucrados en mi cuidado, detengan o quiten el tratamiento de acuerdo con la elección en donde yo he puesto las iniciales abajo en una de las siguientes tres cajas:
[ ] YO ELIJO NO Prolongar la Vida
Yo no quiero que mi vida sea prolongada.
[ ] YO ELIJO Prolongar la Vida
Yo quiero que mi vida sea prolongada tanto como sea posible dentro de los limites de los estándares generales aceptados en el cuidado de la salud.
[ ] YO ELIJO Dejar que mi Agente Decida
Mi agente bajo mi poder notarial para el cuidado de la salud puede tomar decisiones por mi referentes al tratamiento del sostenimiento de la vida.
(7) NUTRICIÓN ARTIFICIAL E HIDRATACIÓN: Si yo he elegido arriba el NO prolongar la vida, yo también especifico al marcar mis iniciales abajo:
[ ] YO NO quiero nutrición artificial O
[ ] YO quiero nutrición artificial.
[ ] YO NO quiero hidratación artificial solamente que sea requerida para mi comodidad O
[ ] YO quiero hidratación artificial.
(8) ALIVIO DEL DOLOR: A pesar de las opciones que yo haya tomado en esta forma y excepto como yo digo en el siguiente espacio, yo dirijo que el mejor cuidado medico posible para mantenerme limpio, cómodo y libre de dolor o incomodidad sea proporcionado siempre para que mi dignidad sea mantenida, aunque este cuidado acelere mi muerte:
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(9) DESIGNACIÓN DE REGALO ANATÓMICO: A la hora de mi muerte yo especifico como esta marcado abajo si yo elijo hacer un regalo anatómico de todos o algunos de mis órganos o tejidos:
[ ] YO ELIJO hacer un regalo anatómico de todos mis órganos o tejidos a ser determinado por la conveniencia medica al tiempo de mi muerte, y apoyo artificial puede ser mantenido el tiempo suficiente para que los órganos sean removidos
[ ] YO ELIJO hacer un regalo anatómico parcial de algunos de mis órganos y tejidos como se especifica abajo, y apoyo artificial puede ser mantenido el tiempo suficiente para que los órganos sean removidos
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[ ] YO RECHAZO el hacer un regalo anatómico de cualquiera de mis órganos o tejidos. [ ] YO ELIJO el dejar que mi agente decida.
(10) OTROS DESEOS: (si usted desea escribir sus propias instrucciones, o si usted desea agregar a las instrucciones que usted ha dado arriba, lo puede hacer aquí.) Yo dirijo que:
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(Agregue hojas adicionales si se necesita.)
PARTE 3
MEDICO PRIMARIO
(11) Yo designo al siguiente medico como mi medico primario:
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(nombre del medico)
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(dirección) (ciudad) (estado) (código postal)
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(teléfono)
Si el medico que yo he designado arriba no desea, es capaz, o no esta razonablemente disponible para actuar como mi medico primario, yo designo al siguiente medico como mi medico primario:
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(nombre del medico)
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(dirección) (ciudad) (estado) (código postal)
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(teléfono)
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(12) EFECTO DE UNA COPIA: Una copia de esta forma tiene el mismo efecto que la original.
(13) REVOCACIÓN: Yo entiendo que yo puedo revocar este DIRECTIVA AVANZADA OPCIONAL DEL CUIDADO DE LA SALUD en cualquier momento, y que si la revoco, debo de notificar rápidamente al que supervise mi proveedor del cuidado de la salud y a cualquier otra institución del cuidado de la salud donde este recibiendo cuidado y a cualquier otro a que yo le haya dado copias de este poder notariado. Yo entiendo que yo puedo revocar la designación de un agente ya sea por una firma escrita o al informar personalmente al supervisor del proveedor del cuidado de la salud.
(14) FIRMAS: Firme y feche la forma aquí:
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(Firme su nombre) (Fecha)
___________________________ _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ (Imprima su nombre) (Numero de Seguro Social)
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(Dirección, Ciudad, Estado & Código Postal)
(Opcional) FIRMAS DE LOS TESTIGOS:
Primer testigo Segundo testigo
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(Imprima el nombre) (Imprima el nombre)
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(Dirección) (Dirección)
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(Ciudad) (Estado) Ciudad) (Estado)
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(Firma de Testigos) (Firma de Testigos)
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(Fecha) (Fecha)